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| 健康杂谈 | |
| 血液涂片形态学检查 | |
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全自动血细胞分析仪的不断发展，给血常规检验带来很大方便，它不但精确度高，重复性好，检测参数也日趋增多。它可利用红细胞平均体积 MCV、红细胞平均血红蛋白量 MCH、红细胞平均血红蛋白浓度 MCHC 和红细胞体积分布宽度RDW 将红细胞区分成正常、大、小几类，用于诊断各种贫血。 但由于发生贫血时，各种参数的改变并不十分典型，所以仪器对红细胞体积大小的分离程度很难准确反映。而血涂片检验则可根据红细胞的形态、体积大小来判断各种贫血。例如：红细胞出现梨形、棍棒状、新月形等最常见于巨幼细胞性贫血；泪滴状红细胞增多可提示为骨髓纤维化；靶形红细胞增多可提示为各种低色素性贫血；当出现有核红细胞则属病理现象，可提示为各种溶血性贫血。因此血涂片是临床上发现红细胞异常最为简易可靠的检验方法之一。 又如在白细胞计数时，全自动血细胞分析仪要加溶血剂将红细胞溶解，但溶血剂对白细胞计数、形态都有一定的影响，只是影响的程度不同；如果通过血涂片观察白细胞的分布密度，来估计白细胞值是否准确，则可排除非增生性白血病的漏检。提示中性粒细胞核、浆的改变情况和中毒程度以及病理性核、浆的改变情况，提示淋巴细胞形态上的异常病理改变。 另外对红系恶性增生的病人，因为其血液中含有既抗 酸又抗碱HbF溶血剂不能将其溶解破坏，因此很容易在白细胞中计数，所以不管白细胞计数高低或有无提示细胞异常，都应仔细观察一下血涂片。全自动血细胞分析仪只能计数血小板的数量，而不能观察其形态，因此必须通过血涂片来计数巨核细胞的数量，并观察其血小板形态及聚集程度，来确定血小板是否异常。当看不到血小板或完全为散状而且大小异常，可提示为血小板功能不全。全自动血细胞分析仪虽然避免了人为的计数误差，使计数结果更加准确，提高了工作效率，但血液涂片作为形态学检查的基础，其价值是不容忽视的。 一. 形态异常贫血 血涂片染色镜检红细胞有无特异性改变，可提供鉴别诊断依据，虽然现代仪器能提供各种数据，但对一些贫血的鉴别诊断只能通过血涂片检查确定其形态是否异常。特别重要的是血涂片染色镜检可检出细胞的形状变异和红细胞的包涵体，如：Howell Jolly小体(细胞核碎片)、Pappenheimer小体(含铁血黄素颗粒)、嗜点彩红细胞、点状嗜碱性红细胞(核糖体改变)、Cobot氏环等； 1. 溶血性贫血 RBC形状具有相当重要的诊断意义，有些类型的溶血性贫血能产生独特的血涂片表现，临床靠血涂片检查结果就可确诊，如遗传性椭圆红细胞增多症(血涂片染色镜检可见大量椭圆形红细胞、少量卵圆形红细胞)、遗传性热异形红细胞增多症(血涂片染色镜检有明显的异形RBC即椭圆形RBC、卵圆形RBC和细胞碎片)、溶血尿毒症综合征(血涂片染色镜检可见大量红细胞碎片，盔形红细胞、毛刺状态及嗜多色红细胞)。镜检查见球形RBC的存在虽然没有诊断特异性，但是，在检出球形红细胞的患者中，医生通过综合考虑临床特点和直接抗人球蛋白结果，一般会提示正确性诊断。在微血管病性溶血性贫血中(血涂片特征是小球形高色素RBC，大量RBC碎片)血涂片染色检查对验证PLT计数结果非常重要，因RBC碎片和PTL的体积可能相似，大多数自动化仪器不能区分，少数高档仪器能识别红细胞碎片虽具敏感性，但无特异性，所以应作血涂片染色检查，另外，血涂片染色镜检在诊断氧化剂损害诱导的急性溶血中(如蚕豆病即G6PD缺乏症)特别重要，血涂片染色镜检可出现特征的角化RBC或“咬伤”RBC，“水泡状”RBC和不规则收缩RBC； 2 巨细胞性贫血 血涂片染色镜检对其鉴别诊断极为重要，可快速得出暂时诊断。镜检可出现巨RBC、卵圆形RBC，和多叶核 WBC 贫血严重时还可出现泪滴形RBC和碎片，在骨髓增生异常综合症血涂片中，可出现少颗粒和少叶核中性粒细胞、母细胞、巨形或少颗粒PLT、Pappenheimer小体及少量低血色素性小RBC。巨细胞性贫血伴急性失血时，可出现多色性RBC； 3 小RBC性贫血 如铁粒幼RBC贫血中可出现Pappenheimer小体和双相RBC而铅中毒和某些地中海贫血可出现嗜碱性点彩RBC； 4 血红蛋白病和地中海贫血 血涂片检查对镰状细胞病的诊断和鉴别诊断有用。镰状细胞贫血(镜检可见典型的镰状刀状RBC)的患者有贫血，而复合形杂合子患者的血涂片染色镜下通常显示有靶形RBC，不规则RBC，和船形RBC，但少典型的镰状RBC经常可见典型的HbS、C异形RBC。HbH病，镜检可见靶形RBC、盔形RBC、棘状RBC、小RBC；地中海贫血涂片镜检可见大量靶形RBC、少色素小RBC、嗜多色性RBC、大量有核RBC。 二. PLT减少或增多作血涂片检查 既为了证实也为了寻找潜在病因，通过涂片染色镜检可以确证是真性还是假性减少或增多，并确定是否形态异常。 三. 白细胞（白血球）增多、减小或形态异常当出现不能解释的白细胞增多或减少，淋巴细胞增多或单核细胞增多时，必须作血涂片检查，通过全血涂片染色镜检除可观察形态有无异常外(主要指核左移)还可观察中性粒细胞毒性样变(中毒颗粒)、空泡样变、杜勒氏体。疟原虫、黑热病原虫及有无变异淋巴细胞等异常情况，还有可能是再生障碍性贫血、急性白血病、毛细胞性白血病或非造血系统恶性细胞在骨髓中浸润等，为临床提示可能的诊断或诊断范围，并提示是否要作进一步检查。当自动仪器出现一个非常不可能的结果时，血涂片染色镜检可识别其是真实结果还是假相，并且血涂片在偶尔情况下，可诊断出对患者非常重要的信息，如脾功能低下症(血涂片染色镜检可见靶形RBC、棘细胞、Honell Jolly小体)，有时血涂片染色镜检是提供特异性诊断的主要依据或唯一依据。随着人们生活水平的提高，人们对自己的身体健康特别重视，主动要求作检查的人也较多，工作量较大，要求对每个人的计数结果都进行涂片染色镜检是有一定的难度，对血涂片染色镜检观察与全血细胞分析仪检测结果是否相符合，再决定有无必 要进行仔细区分，注意有无异常细胞。如果一旦发现有异常或可疑情况，再仔细检查，必要时可用油镜确认，或建议作其他的进一检查，如骨穿等。检验工作是一个细致的工作且工作量大，有了全血细胞分析仪，确确实实给常规检验工作带来不少方便，也减轻了不少工作负担，但是，即使在分子分析时代，对全血涂片染色镜检仍然是一个非常重要的诊断工具，血涂片染色镜检虽然比较繁锁、费时，为了检验质量和结果的准确性，避免差错，更为了临床诊断的准确性、及时性。血涂片染色镜检仍是一项十分重要而且是不可或缺的工作。 |
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